Adres  *

Kod pocztowy  *

Miejscowość  *

Nr dowodu tożsamości  *

Email  *

Nazwiska, adresy e-mail i telefony pozostałych 4 osób  *

Nazwisko kandydata  *

Adres  *

Kod pocztowy  *

Miejscowość  *

Email  *

Kategoria  * Biznes  Kultura  Nauka i Technika  Młody Polak Sukcesu  Honorowy Polonus  Kariera roku 

Krótki tekst z uzasadnieniem w j. polskim (max. 100 słów):  *

Krótki tekst z uzasadnieniem w j. holenderskim (max. 100 słów):  *

Opis sukcesów kandydata wraz z życiorysem (maksymalnie 750 słów w języku polskim):  *

Opis sukcesów kandydata wraz z życiorysem (maksymalnie 750 słów w języku holenderskim):  *