Adres  *

Postcode  *

Plaats  *

Burgerservicenummer  *

Email  *

Namen, e-mails, telefoonnummers overige 4 personen  *

Naam Kandidaat  *

Adres  *

Postcode  *

Plaats  *

Email  *

Categorie  * Business  Cultuur  Wetenschap & Techniek  Succesvolle Jonge Pool  Ere Polonus  Carrière van het Jaar 

Een korte motivering in het Pools (max. 100 woorden):  *

Een korte motivering in het Nederlands (max. 100 woorden):  *

Een beschrijving van de prestaties van de kandidaat inclusief een CV (max. 750 woorden in het Pools):  *

Een beschrijving van de prestaties van de kandidaat inclusief een CV (max. 750 woorden in het Nederlands):  *