Adres  *

Postcode  *

Plaats  *

KvK Nummer  *

Bestuur steunt de aanmelding

Functie  *

Telefoon  *

Burgerservicenummer  *

Email  *

Naam, email, telefoon overige bestuurs- en/of directieleden  *

Naam Kandidaat  *

Adres  *

Postcode  *

Plaats  *

Email  *

Categorie  * Business  Cultuur  Carrière van het Jaar  Succesvolle Jonge Pool  Ere Polonus  Wetenschap & Techniek 

Een korte motivering in het Pools (max. 100 woorden):  *

Een korte motivering in het Nederlands (max. 100 woorden):  *

Een beschrijving van de prestaties van de kandidaat inclusief een CV (max. 750 woorden in het Pools):  *

Een beschrijving van de prestaties van de kandidaat inclusief een CV (max. 750 woorden in het Nederlands):  *